Consentement éclairé pour Sculptra
Le Sculptra est une suspension injectable stérile qui contient des microparticules synthétiques d’acide Poly-L-Lactique. L’APL est biocompatible et biodégradable. Le sculptra est un traitement esthétique indiqué pour les gens qui ont un système immunitaire en santé et qui n’ont aucune allergie aux points de sutures bio résorbables. Le Sculptra est reconstitué avec de l’eau stérile et un agent anesthésiant tel que la Xylocaine 2% sans épinephrine pour être injecté dans le derme profond de la peau. Sculptra est indiqué pour redonner de la fermeté à la peau de façon progressive. Il diminue le pli nasogénien, redonne du volume aux joues et redéfini le contour du visage. Il est indiqué aussi pour le traitement de lipoatrophie faciale. Il s’agit d’un seul traitement qui peut être répété au besoin selon l’évaluation faite de vos besoins spécifiques. Chez certains individu les résultats de Sculptra peuvent durés jusqu’à 24 mois.
Contre-indications aux injections de Sculptra
➢ Femme enceinte, allaitante;
➢ Présence d’inflammation cutanée
➢ Prise d’antibiotiques
➢ Foyer d’infection
➢ Utilisation d’anticoagulant
➢ Prédisposition aux Chéloïdes
Risques et inconfort temporaires reliés aux injections de Sculptra
➢ Rougeur
➢ Sensibilité
➢ Ecchymoses
➢ Hématomes
➢ Enflure
➢ Sensation de picotement
➢ Engourdissement
➢ Comme le Sculptra est reconstitué avec de l’eau stérile, un oedème (enflure) transitoire peut se produire, cet effet peut durer jusqu’à une semaine.
➢ Une sensation d’induration et d’épaisseur seront ressentie la première semaine, les massages réguliers sont recommandés. Nous suggérons un massage rotatif de 5 minutes pour 5 jours.
Risques reliés aux injections de Sculptra
L’utilisation d’anti-inflammatoires tels que ; Aspirine, Coumadin, Naproxen, Celebrex peuvent engendrer des hématomes ou des ecchymoses. Les risques d’infections cutanées sont faibles mais présent. Il est très important de mentionner à l’infirmière, si vous avez eu un processus infectieux dans le dernier mois (grippe, infections aux poumons, sinusite ou infection urinaire) ou si vous avez reçu un traitement dentaire tels qu’un traitement de canal ou un implant dans les derniers mois. La nécrose tissulaire fait aussi partie d’un risque faible associé aux injections de Sculptra. Si l’un des effets secondaires décrit ci-haut survenait, il serait de votre responsabilité d’aviser la clinique.
Risques à plus long terme reliés aux injections de Sculptra
L’effet indésirable le plus fréquemment associé à ce produit est la formation tardive de papules (nodules) sous cutanées, habituellement palpables, asymptomatiques et invisibles. Le traitement des nodules et des granulomes, consiste à des injections intra lésionnelles multiples de corticostéroïde ou l’excision non-urgente des lésions.
D’autres effets indésirables rares ont été rapportés
➢ Abas au point d’injections
➢ Infections localisé (cellulite)
➢ Formation de granulomes
➢ Réaction allergique
➢ Urticaire
➢ Hypertrophie cutané
➢ Angio-oedème
➢ Télangiectasie
➢ Hypersensibilité
➢ Décoloration de la peau
➢ Cicatrisation de la peau
Consentement initial
J’ai répondu franchement à toutes les questions qui m’ont été posées concernant mes antécédents médicaux et esthétiques et j’ai pu poser toutes les questions que je souhaitais et des réponses satisfaisantes m’ont été apportées.
J’autorise l’infirmière………………………………., numéro de permis de OIIQ :……………. à exécuter la procédure qui m’a été proposée et expliquée lors de mon évaluation
– Date : / /
– Nom du patient : (lettres moulées) ___________________________________________________
– Date de naissance du patient : ______________________________________________________
– Signature du patient : _____________________________________________________________
– Signature de l’infirmière : __________________________________________________________
– Signature du médecin : ____________________________________________________________