Formulaire de consentement à l’administration

de neuromodulateurs

Les produits et les traitements 

• Le produit est un relaxant musculaire qui fonctionne en ralentissant le signal chimique à la jonction entre les nerfs et les muscles dans la zone injectée. Le muscle est ainsi relaxé et cela permet à la peau au-dessus de ce muscle, de défroisser. Le traitement n’a pas d’effet sur les rides situées juste sous les yeux. Même à long terme, il est considéré sécuritaire pour les muscles ;

• Le traitement améliore temporairement l’apparence des rides et ridules du visage chez 95 % des patients et permet d’obtenir un effet de rajeunissement ;

• Il consiste en quelques petites injections, habituellement peu douloureuses ;

• Toutes les lignes ne seront pas complètement effacées, surtout en ce qui concerne les rides profondes et anciennes ;

• L’effet du traitement commence dans les jours qui suivent une injection, est maximal environ 2 semaines plus tard, et durera en moyenne de 3 à 6 mois en disparaissant graduellement.  Les muscles reprendront alors généralement leur force initiale ;

• Injecté dans la région axillaire (aisselles) pour traiter l’hyperhidrose (sudation importante), le produit bloque l’influx nerveux au niveau des glandes sudoripares chez environ 85 % des patients.

Effets secondaires et complications possibles

• Allergies dont possibilité de choc anaphylactique ;

• Inconfort lors de l’injection. Possibilité de reaction vagale (malaise pouvant aller à la perte de conscience) ;

• Rarement : enflure transitoire entre les sourcils et autour des yeux ;

• Mal de tête ou migraine secondaire aux injections dans le haut du visage ;

• Risque très faible de contracter une maladie transmise par le sang (VIH, hépatites, prions) ;

• Ecchymoses ; Rarement une éruption cutanée , un syndrome grippal, une infection au site d’injection ;

• Rougeur, irritation, gonflement aux sites d’injection (durée de moins de quelques heures);

• Engourdissement occasionnel de la zone injectée pour une durée de 2 à 3 semaines ;

• Le produit peut ne pas induire l’effet désiré ou ne pas fonctionner aussi longtemps que la norme ou même ne pas fonctionner pas du tout ; Insatisfaction face aux résultats obtenus ;

• Asymétrie faciale temporaire chez 1 à 5 % des patients se manifestant par: chute d’une paupière, déplacement d‘un sourcil vers le haut ou le bas, vision double, une asymétrie dans la fermeture des lèvres. Ces effets dureront en moyenne de 2 à 5 semaines et disparaîtront complètement.

Recommandations 

• Si vous êtes enceinte, allaitante ou tentez de concevoir : ne pas recevoir de neurotoxines ;

• Aviser de tout changements dans votre état de santé, allergies, médicaments ainsi que de traitements cutanés récents ou que vous prévoyez recevoir prochainement ;

• Nous aviser d’effets secondaires indésirables ou de complications;

• Si vous éprouviez dans les heures, jours ou semaines qui suivent une injection : troubles de vision, difficulté à avaler, à parler, ou à respirer ou une  faiblesse musculaire, il faut aller à l’hôpital et dire que vous avez reçu de la toxine botulinique ;

• Pour éviter d’affaiblir d’autres muscles, il est recommandé de ne pas toucher à la zone injectée, ne pas se couche, se pencher ou porter des choses serrées sur le front comme des chapeaux ou casques de toutes sortes pour une période de 4 heures suivant le traitement ;

• Eviter les activités physiques d’intensité moyenne ou haute pour une période de 24 heures ;

• Faire, si demandé, un suivi avec votre infirmière 2 semaines post traitement pour apporter certaines corrections et ajuster les traitements futurs ;

• Les  photos avant / après sont recommandées pour évaluer l’efficacité du traitement, et parfois pour faciliter une discussion clinique entre les membres de l’équipe traitante. Leur diffusion requière votre consentement ;

• Il est important de bien suivre les consignes de l’infirmière et du médecin.

Autorisation 

• J’autorise l’infirmière………………………………., numéro de permis de OIIQ :……………. à exécuter la procédure qui m’a été proposée et expliquée lors de mon évaluation

• Date :             /           /                  

• Nom du patient : (lettres moulées) ___________________________________________________

• Date de naissance du patient : ______________________________________________________

• Signature du patient : _____________________________________________________________

• Signature de l’infirmière : __________________________________________________________

• Signature du médecin : ____________________________________________________________