ORDONNANCE
(NOM DU MÉDECIN) # permis du CMQ: Ordonnance octroyée à:
(ADRESSE DE L’ENTREPRISE) (NOM DE(S) L’INFIRMIÈRE(S)), # permis OIIQ :
CLIENT(E):
Nom du client(e) : Sexe : Femme Homme
Date de naissance : No téléphone :
Date de l’ordonnance :
MÉDECIN :
J’autorise l’infirmière à initier les soins et à ajuster le dosage selon son évaluation en référence aux protocoles déjà établis :
Toxine botulinique (neuromodulateur) Acide déoxycholique
Acide hyaluronique Fils tenseurs
Plasma Riche en Plaquette Sculptra
Signature du médecin : No de permis CMQ :
En cas d’urgence, cellulaire personnel : (# DE TÉLÉPHONE) / Bureau : ( # DE TÉLÉPHONE)/ ou Corridor de service (voir protocole)
Plan de traitement
Nom: Date: Raison de la visite: Diagnostic:
Neurotoxine
Botox / Dysport……………………..
Autres:
# Unité / Région
Glabelle: Front: Pat. oies: Menton: Peri-oral:
Acide Hyaluronique
Juvederm / Restylane…………….
Autres:
# ml / Région
Joue: Commiss.: Mâchoire: Cernes: Lèvres:
Fils tenseurs
Instalift…………………………………
Autres:
# Fils / Région
Joue: Mâchoire:
Autres produits:
Notes:
Signature: