MEDECIN QUESTIONNAIR-MEDICAL

  1. Text Box:  

COORDONNÉES :
Nom :Prénom :
Adresse :                                                      Ville :                                            Code postal :
Téléphone maison :Travail :    Cellulaire :
Date de naissance :     /     /       (jj/mm/aa)Age :Occupation :
État civil : Marié(e) Conjoint(e) de faitCélibataire
Personne à contacter au besoin :Téléphone :
Référé par :   Ami(e)    Internet/Site web    Publicité     Publication    Pancarte entrée de la clinique
RAMQ :                                                      Courriel :
Liste de médicaments : 
Nom de la pharmacie : 
Etes-vous enceinte? Etes-vous fumeur?
Avez-vous déjà eu des feux  sauvages :  
Avez-vous des allergies : Exposition au soleil?
  • Évaluation / examen de la peau
  • Avez-vous des problèmes de peau (tâches, couperose…)? ___________________________________________________________
  • Avez-vous déjà consulté un médecin pour des lésions et/ou avez-vous déjà été traité pour lésions cancéreuses? _______________
  • Avez-vous remarqué des nouvelles lésions au cours des deux dernières années ? ________________________________________

Antécédents médicaux:

Maladies Oui Non Depuis quand ? Maladie pancréas     Apnée du sommeil     Dépression, anxiété, troubles de santé mentale     Ulcère gastrique     Reflux gastrique     Polypes intestins     Maladie Crohn     Diverticulite /diverticulose     Colite ulcéreuse     Maladie coéliaque     Trouble gynéco.        

 Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert des maladies suivantes :

MaladiesOuiNonDepuis quand ?
Angine 
Infarctus 
Hypertension 
Maladie valve aortique       
Emphysème    
Bronchite chronique 
Asthme 
Diabète 
Hyperthyroïdie    
Hypothyroïdie 
Cholestérol    
Maladie du foie 
Maladie rénale 
Cancer 
    

CONTRE-INDICATIONS NON ABSOLUES

TOXINE BOTULINIQUEouinon ACIDE HYALURONIQUEouinon
Grossesse ou  allaitement   Grossesse, allaitement  
Prise d’antibiotique de la classe des aminosides     Hypersensibilité à l’acide hyaluronique  
Pathologie neuromusculaire (ex : myasthénie, sclérose latérale amyotrophique, Syndrome de Lambert-Eaton)   Allergie à un anesthésique locale (lidocaïne)  
Hypersensibilité à la toxine botulique de Type A ou de l’albumine   Intolérance aux antibiotiques ou corticoïdes  
Présence d’infection, inflammation aux points d’injection   Saignements anormaux  
Maladie auto-immune   Infection cutané active (acné, psoriasis, zona, eczéma, herpès labiaux  
    Traitement d’antibiothérapie  
    Traitement actif accutane (attendre 6 mois post-traitement)  
    Détérioration de l’état de santé du client  
    Tout problème de santé non contrôlé  
    Maladie auto-immune ou affectant le système immunitaire  
    Client(e) ayant déjà reçu des injections de produit permanent dans la même zone  

Autres problèmes de santé (Précisez) ________________________________________________________________________

PHOTOS :

Dans le cadre du traitement, j’autorise le professionnel de la santé qui me fait les soins à prendre des photos de mon visage

et/ou autre partie du corps : (spécifier) :__________________________________.                   _________ (Initiales du client)

TRAITEMENT(S) ANTÉRIEUR(S) EN MÉDICO-ESTHÉTIQUE

Avez-vous déjà reçu des traitements médico-esthétique?  __________  Si oui, lesquels :  ____________________________

_______________________________________________      Depuis quand : __________________________________

Je certifie que les informations que j’ai fournies sont complètes et véridiques :

     
Nom du client (en lettres moulées) Signature du CLIENT date
     
Nom de l’infirmière (en lettres moulées) Signature de l’INFIRMIÈRE date
     
Nom du médecin (en lettres moulées) Signature du MÉDECIN date