COORDONNÉES :
| Nom : | Prénom : | ||||||
| Adresse : | Ville : Code postal : | ||||||
| Téléphone maison : | Travail : | Cellulaire : | |||||
| Date de naissance : / / (jj/mm/aa) | Age : | Occupation : | |||||
| État civil : | Marié(e) | Conjoint(e) de fait | Célibataire | ||||
| Personne à contacter au besoin : | Téléphone : | ||||||
| Référé par : Ami(e) Internet/Site web Publicité Publication Pancarte entrée de la clinique | |||||||
| RAMQ : | Courriel : | ||||||
| Liste de médicaments : | |||||||
| Nom de la pharmacie : | |||||||
| Etes-vous enceinte? | Etes-vous fumeur? | ||||||
| Avez-vous déjà eu des feux sauvages : | |||||||
| Avez-vous des allergies : | Exposition au soleil? | ||||||
- Évaluation / examen de la peau
- Avez-vous des problèmes de peau (tâches, couperose…)? ___________________________________________________________
- Avez-vous déjà consulté un médecin pour des lésions et/ou avez-vous déjà été traité pour lésions cancéreuses? _______________
- Avez-vous remarqué des nouvelles lésions au cours des deux dernières années ? ________________________________________
Antécédents médicaux:
| Maladies Oui Non Depuis quand ? Maladie pancréas Apnée du sommeil Dépression, anxiété, troubles de santé mentale Ulcère gastrique Reflux gastrique Polypes intestins Maladie Crohn Diverticulite /diverticulose Colite ulcéreuse Maladie coéliaque Trouble gynéco. |
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert des maladies suivantes :
| Maladies | Oui | Non | Depuis quand ? |
| Angine | | | |
| Infarctus | | | |
| Hypertension | | | |
| Maladie valve aortique | | | |
| Emphysème | | | |
| Bronchite chronique | | | |
| Asthme | | | |
| Diabète | | | |
| Hyperthyroïdie | | | |
| Hypothyroïdie | | | |
| Cholestérol | | | |
| Maladie du foie | | | |
| Maladie rénale | | | |
| Cancer | | | |
CONTRE-INDICATIONS NON ABSOLUES
| TOXINE BOTULINIQUE | oui | non | ACIDE HYALURONIQUE | oui | non | |
| Grossesse ou allaitement | Grossesse, allaitement | |||||
| Prise d’antibiotique de la classe des aminosides | Hypersensibilité à l’acide hyaluronique | |||||
| Pathologie neuromusculaire (ex : myasthénie, sclérose latérale amyotrophique, Syndrome de Lambert-Eaton) | Allergie à un anesthésique locale (lidocaïne) | |||||
| Hypersensibilité à la toxine botulique de Type A ou de l’albumine | Intolérance aux antibiotiques ou corticoïdes | |||||
| Présence d’infection, inflammation aux points d’injection | Saignements anormaux | |||||
| Maladie auto-immune | Infection cutané active (acné, psoriasis, zona, eczéma, herpès labiaux | |||||
| Traitement d’antibiothérapie | ||||||
| Traitement actif accutane (attendre 6 mois post-traitement) | ||||||
| Détérioration de l’état de santé du client | ||||||
| Tout problème de santé non contrôlé | ||||||
| Maladie auto-immune ou affectant le système immunitaire | ||||||
| Client(e) ayant déjà reçu des injections de produit permanent dans la même zone |
Autres problèmes de santé (Précisez) ________________________________________________________________________
PHOTOS :
Dans le cadre du traitement, j’autorise le professionnel de la santé qui me fait les soins à prendre des photos de mon visage
et/ou autre partie du corps : (spécifier) :__________________________________. _________ (Initiales du client)
TRAITEMENT(S) ANTÉRIEUR(S) EN MÉDICO-ESTHÉTIQUE
Avez-vous déjà reçu des traitements médico-esthétique? __________ Si oui, lesquels : ____________________________
_______________________________________________ Depuis quand : __________________________________
Je certifie que les informations que j’ai fournies sont complètes et véridiques :
| Nom du client (en lettres moulées) | Signature du CLIENT | date | ||
| Nom de l’infirmière (en lettres moulées) | Signature de l’INFIRMIÈRE | date | ||
| Nom du médecin (en lettres moulées) | Signature du MÉDECIN | date |