Formulaire de consentement à l’administration

de plasma riche en plaquettes

 Les produits et les traitements 

• Ce traitement consiste à prélever un petit  échantillon du sang du patient selon une méthode stérile et,  par processus de centrifugation, en séparer les globules rouges des autres composantes. Celles-ci constituent le plasma. Il contient les plaquettes du sang et nombreuses protéines.

• Les plaquettes ont plusieurs fonctions. Elles favorisent la coagulation et aident à réparer les blessures vasculaires. Elles ont un rôle immunitaire et adhèrent aussi au collagène.

• Les  injections sont faites à la main ou avec un pistolet à injection ou avec un appareil destiné à la mésothérapie (injections dans le derme). Les résultats prennent plusieurs semaines à se manifester.               

• Les traitements au PRP sont utilisés depuis nombres d’années en orthopédie pour régénérer le cartilage des articulations et en plastie pour améliorer l’apparence de mauvaises cicatrices et aider des plaies à guérir. Mais des doutes existent maintenant sur l’efficacité en orthopédie.

• En médecine esthétique, l’usage est plus récent. La théorie soutenant cette utilisation est que des facteurs de croissance provenant notamment des plaquettes stimuleraient la prolifération cellulaire des fibroblastes et ainsi la synthèse de collagène et élastine, éléments essentiels de la peau. Cependant, la littérature médicale offre une mixité de résultats concernant l’efficacité de ce traitement.

• Les bénéfices attendus sont une amélioration de l’élasticité cutanée avec un lissage des ridules et une amélioration du teint. Il est aussi espéré que l’aspect de rides et sillons puissent être amélioré ainsi que l’apparence des cernes.

•  Les résultats varient grandement d’un patient à l’autre supposément car le procédé repose sur l’utilisation des propres cellules du patient et des capacités naturelles de régénération et il y aura donc une variation des résultats obtenus entre individus.

• Le protocole demande des séances d’injections sur une période de 3 à 4 mois et un entretien aux 6 à 12 mois. Le type de peau, zones traitées, état de santé et habitudes de vie sont à considérer.

• Quant à son utilisation pour les soins capillaires, la littérature médicale offre également une grande mixité de résultats. Le traitement semble augmenter le volume des cheveux résiduels et peut-être en ralentir la perte mais l’évidence sur une repousse éventuelle reste à venir.                   

• Le traitement présente cependant peu de contre-indications et peu d’effets secondaires. Il constitue donc une alternative intéressante à explorer, surtout pour les  patients présentant des contre-indications à d’autres traitements.                                                                               

Effets secondaires et complications possibles

• Allergies pouvant aller au choc anaphylactique ;                                           
• Des effets secondaires mineurs tels :

– Inconfort / douleur au moment de l’injection. Possibilité de réaction vagale (malaise pouvant aller à la perte de conscience) ; Ecchymoses, hématomes (petites collections de sang sous la peau) ; Rougeurs ;

– Inflammation se manifestant par une légère sensibilité et une sensation de chaleur et de tension superficielle de la peau et une légère enflure qui habituellement se résoudront en 24 à 36 heures ;

•  Risque d’infection de la peau causé par les injections (rare) ;
• Enflure importante liée à un processus immunitaire (rare) ;
• Le prélèvement sanguin est effectué avec un équipement spécialisé destiné à empêcher la contamination du produit sanguin, mais très rarement, une contamination et infection résultante sont possibles ;
• Les résultats pourraient ne pas correspondre aux attentes du patient.

Recommandations : Il est important de suivre les consignes de l’infirmière et du médecin.

• Si vous êtes enceinte, allaitante ou tentez de concevoir : ne pas recevoir de PRP;
• Ne pas consommer d’alcool ou de produits du tabac pour les 4 semaines qui précèdent et les 4 semaines qui suivent votre traitement pour favoriser un meilleur résultat. En effet, le tabac diminue les facteurs de croissance et contribue également à diminuer le nombre de plaquettes dans le sang. L’alcool interfère avec la capacité du corps de créer des cellules souches (qui engendreront des cellules améliorant la peau) ;
• Aviser de tout changement dans votre état de santé, allergies, médicaments ainsi que de traitements cutanés ou dentaires récents ou que vous prévoyez recevoir prochainement ;
• Nous aviser d’effets non-désirables ou de complications. Faire un suivi avec votre infirmière dans les 4 à 6 semaines après traitement ;
• Les  photos avant / après sont recommandées pour évaluer l’efficacité du traitement, et parfois pour faciliter une discussion clinique entre les membres de l’équipe traitante. Leur diffusion requière votre consentement.
• Le protocole de prévention prescrit chez les patients qui ont eu des feux sauvages et du Zona doit être pris tel que prescrit pour éviter des complications potentiellement sévères.

Autorisation 

• J’autorise l’infirmière………………………….., numéro de permis de OIIQ : …………………..à exécuter la procédure qui m’a été proposée et expliquée lors de mon évaluation

• Date :             /           /                  

• Nom du patient : (lettres moulées) ___________________________________________________

• Date de naissance du patient : ______________________________________________________

• Signature du patient : _____________________________________________________________

• Signature de l’infirmière : __________________________________________________________

• Signature du médecin : ____________________________________________________________